附件3

发明专利预审申请分级分类试点申报书（代理机构类）

申 报 单 位

申 报 日 期

新乡市知识产权维权保护中心

二○二四年制

填写说明

一、表中基本条件请对照申报通知中申报条件第二条进行填写。

二、代理机构除填写申请书外，还需提供代理机构简介以及防止非正常专利申请所采取的措施等情况的说明。

代理机构基本信息
代理机构名称
统一社会信用代码
负责人
电话
联系人
电话
地 址
基本条件	（注明代理机构所符合申报条件，如：星级）
专利代理师数量
近3年新乡市专利代理授权量	合计	2021年	2022年	2023年
2023年度非正常专利情况	合计	申诉数量及结果	主动辙回数量	其他
2024年度预测专利预审申报量	合计	发明	实用新型	外观设计
是否被国家知识产权局纳入经营异常名录
本代理机构郑重承诺：申报书中有关数据真实有效，并严格落实试点有关规定和要求。

负责人签字： 盖章
年 月 日